____________________, dnia ________________

____________________________
(imię i nazwisko)

____________________________
(stanowisko służbowe)

____________________________
(pieczęć placówki)

DEKLARACJA

Informuję, że wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego placówki, którą kieruję  złożyli oświadczenie o akceptacji i woli przestrzegania zasad Kodeksu Etyki Terapeuty Uzależnień.
Deklaruję jednocześnie, że w przyszłości dołożę wszelkich starań, by moi pracownicy  zapoznali się z treścią Kodeksu Etyki Terapeuty Uzależnień i przestrzegali jego zasad. 

                                                                                             __________________________________
                                                                                                  (podpis i pieczątka składającego deklarację)

_________________________________
Przewodniczący Komisji ds. Etyki

Warszawa, dnia_____________________

(Prosimy o wypełnienie i podpisanie Deklaracji oraz przesłanie jej na adres Komisji)